地域限定型一般競争入札の執行について【藤城地区送水管耐震化工事】

地域限定型一般競争入札の執行について【藤城地区送水管耐震化工事】 様式第１号一般競争入札参加資格審査申請書令和 年 月 日 七飯町公営企業管理者 七飯町長 様申請者住所商号又は名称代表者氏名 ㊞(共同企業体の場合は企業体名を冠すること) 令和 年 月 日付けで入札公告のありました次の工事に係る競争入札参加資格について審査されたく、関係書類を添えて申請します。 なお、入札参加資格の要件すべてを満たしていること、並びに本申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 記１ 工事名２ 添付書類(１)類似工事施工実績調書(２)類似工事施工実績を証明する書面(３)配置予定技術者調書(４)その他支出負担行為者が必要と認めた書類注１ この申請書には、返信用封筒として、表に申請者の住所・氏名を記載し、簡易書留料金分を加えた料金の切手又はこれに類するものを貼った封筒２通を併せて提出すること。 ２ 「㊞」は、法人にあっては代表取締役の印、個人にあっては代表者の印を押すこと。 様式第２号類 似 工 事 施 工 実 績 調 書申請者名(共同企業体の場合は構成員) 受 注 者 名工事名等工事名発注機関名施工場所(市町村名)契約金額円工期 年 月 日～ 年 月 日受注形態単体／共同企業体(出資比率 ％)工事概要注１ 公告において明示した発注工事と類似する元請としての施工実績(工事が完成し、引渡済みのものに限る。)について記載すること。 ２ この様式は、申請者が共同企業体の場合は、各構成員ごとに作成すること。 ３ 「受注者名」欄は、受注実績が共同企業体の構成員としてのものである場合は、当該共同企業体の名称を記載すること。 ４ 類似工事施工実績を証明するものとして、工事実績証明書(様式第3号)又はこれに代わる書面(契約書等の写し)を添付すること。 ５ 共同企業体としての実績がある場合は、当該共同企業体の協定書及び附属協定書のそれぞれの写しを添付すること。 様式第３号工 事 実 績 証 明 書(発注者)様受 注 者住所商号又は名称 代表者氏名 ㊞ 次の工事を履行したことを証明願います。 事業年度工事名工事概要施工場所契約金額工期契 約年月日完 成年月日履行状況 上記工事を履行したことを証明します。 年 月 日発注者(証明者) ㊞注１ この様式は、類似工事施工実績を証明するために使用すること。 ２ この様式は、申請者が共同企業体の場合は各構成員ごとに作成すること。 ３ 「契約金額」欄は、受注実績が共同企業体の構成員としてのものである場合は、当該共同企業体としての請負金額のほか構成員としての出資割合を記載すること。 様式第４号の１(評価項目算定用)配 置 予 定 技 術 者 評 価 資 料工事名： 商号又は名称： 区分主任技術者監理技術者氏名ふりがな年齢歳所 属 会 社建設業許可番号－直接的な雇用関係を証明するもの次のいずれかの写しを提出して下さい。 (ア)監理技術者資格者証(表・裏) (イ)健康保険被保険者証(ウ)住民税特別徴収税額(変更)通知書 (エ)雇用保険者証監理技術者資格者証番号取得年月日年 月 日監理技術者講習修了証番号修了年月日年 月 日そ の 他 の 資 格(資 格 の 名 称)取得年月日年 月 日工 事 経 験発注者名工 事 名工事箇所請負金額工 期平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日従事役職工事概要CORINS登録の有無・有(CORINS登録番号) ・無様式第４号の２(評価項目算定用)配 置 予 定 技 術 者 評 価 資 料工事名： 商号又は名称： 区分配水管施工技能者氏名ふりがな年齢歳所 属 会 社建設業許可番号－直接的な雇用関係を証明するもの次のいずれかの写しを提出して下さい。 (ア)監理技術者資格者証(表・裏) (イ)健康保険被保険者証(ウ)住民税特別徴収税額(変更)通知書 (エ)雇用保険者証配水管施工技能者証番号取得年月日年 月 日そ の 他 の 資 格(資 格 の 名 称)取得年月日年 月 日工 事 経 験発注者名工事名工事箇所請負金額工期 年 月 日 ～ 年 月 日従事役職工事概要CORINS登録の有無・有(CORINS登録番号) ・無(注)(共通)１ 記載する同種・類似工事の実績の件数は１件でよい。 ２ 当該評価項目について実績を有しない場合は、本書の提出を要しない。 ３ 本工事に主任技術者又は監理技術者及び配水管施工技能者として配置する予定の技術者(以下「技術者」という。)について作成すること。 また、技術者を１人に特定できない場合は、複数の者を技術者とすることができる。 この場合、本書はすべての技術者数分作成すること。 なお、各技術者とも資格要件等を満たさなければならない。 ４ 実際の工事の施工にあたって、種々の状況からやむを得ないものとして発注者が承認した場合のほかは、本書に記載した技術者以外の者への変更は認めない。 (資格について)５ 監理技術者にあっては、監理技術者資格者証及び監理技術者講習終了証の写しを添付すること。 (ただし、平成１６年２月２９日以前に監理技術者資格者証を交付された者は、監理技術者証の写しのみで足りる。)【また、(資格の名称)の資格認定証明書の写しを添付すること。 】(必要がある場合のみ記載する。)６ 配水管施工技能者(旧配管技工を含む。)にあっては、配水管施工技能者証の写しを添付すること。 (工事経験について)７ 工事概要は、評価基準に該当する工事であることが確認できるように記載すること。 ８ 工事経験を有する工事は、施工実績評価資料(様式第３号)の工事と同一でなくてもよい。 注)当該様式を「地域限定型一般競争入札」で用いる場合は、上述の「施工実績評価資料」(様式第３号)の部分を「工事実績証明書(様式第３号)」と読み代えることとする。 ９ 共同企業体の構成員としての経験の場合は、出資比率２０％以上の場合に限る。 １０ 当該工事の内容を証明できるもの(竣工時工事カルテ、契約書、図面の写し等)を添付すること。 (他工事の従事状況について)１１ 本書の提出日現在における他工事の従事状況は、従事しているすべての工事について記入すること。 複数ある場合は、本書を従事工事数分作成すること。 1入 札 の 公 告次のとおり地域限定型一般競争入札(以下「入札」という。)を実施する。 令和８年１０月７日七飯町公営企業管理者七飯町長 杉 原 太１ 入札に付する事項(１)工事等の名称 藤城地区送水管耐震化工事(２)工事等の場所 亀田郡七飯町字藤城地内(３)工事等の期間 契約締結日の翌日から令和９年３月２３日まで(４)工事等の概要 工事延長 Ｌ＝２０１ｍ配水工 ＤＩＰ(ＧＸ)φ１５０ Ｌ＝２０１ｍセメントミルク注入工 Ｎ＝１式(５)分別解体等の実施の義務付けこの工事は、建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律(平成１２年法律第１０４号)に基づく分別解体等の実施が義務付けられた工事である。 ２ 入札に参加する者に必要な資格入札に参加する者は、単体企業又は特定建設工事共同企業体であり、次の要件をすべて満たしていること。 Ａ 単体企業の要件(ア)七飯町の競争