「アグスタ式AW139型機体（だいせつ１号）４年定期点検」の資格告示及び入札告示

「アグスタ式AW139型機体（だいせつ１号）４年定期点検」の資格告示及び入札告示 令和 年 月 日一般競争入札参加資格審査申請書北 海 道 警 察 本 部 長 様(申 請 者)所 在 地商号又は名称ふ り が な代表者職・氏名連絡先(担当者氏名・TEL)令和８年度において、北海道(北海道警察本部)で発注される「アグスタ式AW139型機体(だいせつ１号)４年定期点検」の入札に参加したく、関係書類を添えて一般競争入札参加資格の審査を申請します。 なお、入札参加資格の要件すべて満たしていること、並びに本申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 記１ 契約の業務等名(だいせつ１号)４年定期点検 アグスタ式AW139型機体２ 申請に必要な添付資料資 料 名 等 摘 要１事業所の概要調査表 別紙１２商業登記簿(法人) 法務局の発行するもの(申請書提出時より３か月以内のもの)３身分証明書(個人) 市区町村長が発行するもの(申請書提出時より３か月以内のもの)４営業証明書(個人) 市区町村長が発行するもの(申請書提出時より３か月以内のもの)営業証明書が発行されない場合は、営業を証する書類(契約書、請書、請求書(控 、納品書(控)等)を提示すること。 )５納税証明書 申請書提出時より３か月以内に発行されたもの⑴道税(道が賦課徴収するも 道税事務所、総合振興局又は振興局税務課が発行するもの(道に納のに限る )に滞納がない 税義務のない場合は、本店が所在する都府県の事業税について滞納 。 ことの証明書 がないことの証明書)⑵消費税及び地方消費税に未 税務署の発行するもの納がないことの証明書６健康保険、厚生年金保険、 社会保険等適用除外申出書(該当がない場合に提出すること )。 雇用保険の届出義務履行書類⑴健康保険、厚生年金保険 納入告知書、資格取得確認書、標準報酬月額決定通知書、適用通知書等の写し⑵雇用保険 保険関係成立届、領収済通知書、概算・確定保険料申告書(控)等の写し７調達する特定役務と同種同 契約書及び入金書の写し等実績を確認できるもの又は、契約の相手( 、 、 ) 規模以上の契約及び履行実績 方からの証明書 契約内容 契約期間 契約金額の確認できるもの関係書類(過去５年間)。 ８航空機製造事業法施行規則 経済産業省が発行する事業許可証及び認可証の写しを提出すること(昭和29年通商産業省令第52号)第５条第２号トに規定する区分の事業について、航空機製造事業法(昭和27年法律第237号)第２条の２による事業許可を受け、同法第９条第１項による航空機修理方法認可証(総重量３トン以上の回転翼航空機アグスタ式AW139型に係るもの)を受けている者であること。 ９製造者のレオナルド社から 証明する書類の写しを提出すること。 アグスタ式AW139型のサービス・センターとして承認を受けている者であること。 10航空法(昭和27年法律第 国土交通省が発行する認定書の写しを提出すること。 231号)第20条第１項第３号及び第４号の規定により認定(アグスタ式AW139型に係るもの)を受けた認定事業場を有する者であること。 11 別紙２ 暴力団員等に該当しないものであること等の誓約書 ※ 申請手続を申請者本人が行うときで、申請書において申請者が誓約書の内容を誓約した場合は、誓約書の提出を要しない。 12資格要件の特例関係。 ⑴中小企業等協同組合及び協 中小企業等協同組合及び協業組合となっている場合に提出すること業組合の概要官公需適格組合証明書 写 官公需適格組合となっている場合に提出すること。 ⑵ ( )13定款又は寄付行為 会社以外の法人の場合に提出すること。 14賃借対照表 会社以外の法人の場合に提出すること。 ２から10については原本又は写しを提出すること。 写しを提出する場合は、道警の求めに応じ ※て提出できるよう原本を保管すること。 13及び14については、申請者が原本証明したものを提出すること。 □ 私は、北海道警察本部が実施する競争入札参加資格審査の申請に当たり、暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第77号)第２条第６号に規定する暴力員(以下同じ。))又は暴力団関係事業者(暴力団員が実質的に経営を支配する事業者その他 条第２号 同に規定する暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する事業者をいう。)に該当しない者であるとともに、今後、これらの者とならないことを誓約します。 記の誓約に反することが明らかになった場合は、競争入札参加資格を制限されても異存ありま 上せん。 た、上記の誓約の内容を確認するため、北海道警察本部が他の官公署に照会を行うことについ まて承諾します。 ※ 上記□にチェック☑を入れてください。 (２の11関係)注 この申請書には、返信用封筒(定型)として、表に申請者の住所・氏名を記載し、簡易書留料金分(封筒に簡易書留と朱書きすること)を加えた料金又はこれに類するものを貼った封筒を併せて提出すること。 別紙１事業所の概要調査表(会社名等 )事 業 所 の 概 要項 目 内 容１ 設立年月日 年 月 日２ 資本金 千円３ 従業員数 人４ 過去５年間(令和３年度以降)における実績の 契 約 名 契約の相手方 契 約 期 間 契 約 金 額うち、今回調達する特定役務と同等以上の契約及び履行実績添付資料の７に記載する ※資料を添付すること５ 北海道警察本部近傍の 事業所名及び代表者事業所等所在地及び電話番号社会保険等適用除外申出書北海道警察本部長 様次の理由により、社会保険又は雇用保険の届出義務のないことを申し出ます。 また、上記の申出の内容を確認するため、北海道が他の官公署等に照会を行うことについて承諾します。 【社会保険】□健康保険 □厚生年金保険１ 従業員５人未満の個人事業所であるため２ 従業員５人以上であっても、強制適用事業所となる業種でない個人事業所のため３ その他注１ 届出義務のない保険の種類をチェックし、該当する番号を○印で囲んで下さい。 ２ その他を選択した場合は、関係機関に問い合わせを行った上でその理由を記載すること。 (例)○○年金事務所に確認し、△△により適用除外となる。 【雇用保険】１ 役員のみの法人であるため２ その他注１ 該当する番号を○印で囲んで下さい。 ２ その他を選択した場合は、関係機関に問い合わせを行った上でその理由を記載すること。 (例)ハローワーク○○に確認し、△△により適用除外となる。 令和 年 月 日所 在 地商号又は名称代 表 者別紙２暴力団員等に該当しないものであること等の誓約書北 海 道 警 察 本 部 長 様私は、北海道警察本部が実施する競争入札参加資格審査の申請に当たり、暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第77号)第２条第６号に規定する暴力団員(以下同じ )又は暴力団関係事業者(暴力団員が実質的に経営を支配す 。)る事業者その他同条第２号に規定する暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する事業者をいう )に該当しない者であるとともに、今後、これらの者とならないことを誓