【別記様式】高知工業高専環境都市デザイン工学科棟等照明器具改修工事.doc

【別記様式】高知工業高専環境都市デザイン工学科棟等照明器具改修工事.doc 別記様式１(用紙Ａ４)競争参加資格確認申請書令和●年●月●日独立行政法人国立高等専門学校機構高知工業高等専門学校契約担当役 事務部長 吉田 雅人 殿住所商号又は名称代表者氏名 令和８年１０月２日付けで公告のありました「高知工業高専環境都市デザイン工学科棟等照明器具改修工事」に係る競争参加資格について競争参加資格を確認されたく、下記の書類を添付し申請します。 なお、以下の１から６について誓約します。 １．独立行政法人国立高等専門学校機構契約事務取扱規則第４条及び第５条の規定に該当する者でないこと。 ２．会社更生法に基づき更生手続開始の申立てがなされている者又は民事再生法に基づき再生手続開始の申立てがなされている者(再認定を受けた者を除く。)でないこと。 ３．資本関係又は人的関係がある者が当該入札に参加しようとしていないこと(資本関係又は人的関係がある者のすべてが共同企業体の代表者以外の構成員である場合を除く)。 ４．落札した場合、書面に記載した配置予定の技術者を当該工事の現場に配置すること。 ５．警察当局から、暴力団員が実質的に経営を支配する建設業者又はこれに準ずるものとして、文部科学省発注工事等からの排除要請があり、当該状態が継続している者でないこと。 ６．申請書等提出書類の内容については事実と相違ないこと。 記入札説明書 記６(２)①から④に定める内容を記載した書面(別記様式２～別記様式５)２．上記を証明する契約書、ＣＯＲＩＮＳ、施工図面、資格者証等の写し注)なお、返信用封筒として、表に申請者の住所・氏名を記載し、簡易書留料金分を加えた所定の料金の切手を貼った長３号封筒を申請書とあわせて提出してください。 ただし、電子入札システムで申請を行った場合は、不要です。 別記様式２(用紙Ａ４)同種工事の施工実績(高知工業高専環境都市デザイン工学科棟等照明器具改修工事)会社名：同種工事の判断基準平成２３年度以降に、元請けとして完成・引渡しが完了した国立大学法人等、国、特殊法人等または地方公共団体が発注した、学校もしくは公共施設の新営または改修で電気設備工事を施工した実績を有すること(共同企業体の構成員としての実績は、出資比率が２０％以上の場合のものに限る。)。 工事名称等工事名称発注者名施工場所 (都道府県名・市町村名)契約金額 (円単位)工期 平成・令和 年 月 日 ～ 平成・令和 年 月 日受注形態等 単 体 ／ 共同企業体(出資比率 ％)工事概要建物用途構造・階数 ○○造 ・ 地上 階 ／ 地下 階建物規模 延べ面積 ㎡ (改修延べ面積 ㎡)工事内容CORINS登録の有無 有(CORINS登録番号)・無別記様式３(用紙Ａ４)配置予定技術者の資格、同種工事の実績(高知工業高専環境都市デザイン工学科棟等照明器具改修工事) 会社名： 氏名主任(監理)技術者 ○○○○従 事 予 定 役 職監理技術者 ／ 主任技術者法令による資格・免許(例)２級電気工事施工管理技士(取得年及び登録番号) １級電気工事施工管理技士(取得年及び登録番号) 第１種電気工事士(取得年及び登録番号) 第２種電気工事士(合格後３年以上の実務経験を要する。)(取得年及び登録番号)同種工事の 判断基準 平成２３年度以降に、元請けとして完成・引渡しが完了した国立大学法人等、国、特殊法人等または地方公共団体が発注した、学校もしくは公共施設の新営または改修で電気設備工事を施工した実績を有すること(共同企業体の構成員としての実績は、出資比率が２０％以上の場合のものに限る。)。 工事経験の概要工事名称発注者名施工場所(都道府県名・市町村名)契約金額(円)工期平成・令和 年 月 日 ～ 平成・令和 年 月 日受注形態等単体 ／ 共同企業体 (出資比率％)従事役職現場代理人 ／ 監理技術者 ／ 主任技術者 ／ 担当技術者建物用途構造・階数○○造 ・ 地上 階 ／ 地下 階建物規模延べ面積 ㎡ (改修延べ面積 ㎡)工事内容CORINSへの登録有(CORINS登録番号) ・ 無申請時における他工事の従事状況等工事名発注機関名工期平成・令和 年 月 日～令和 年 月 日従事役職現場代理人/監理技術者/主任技術者/担当技術者本工事と重複する場合の対応措置例)本工事に着手する前の●月●日から後片付け開始予定のため本工事に従事可能。 注１ 法令による資格・免許については、それを有することが確認できる免許等の写しを添付すること。 注２ 当該工事に従事したと判断できる書面(例：現場代理人等通知書)の写しを添付すること。 注３ 申請時における他工事の従事状況は、従事しているすべての工事について、本工事を落札した場合の技術者の配置予定等を記入すること。 従事していない場合は、「なし」と記載すること。 別記様式４(用紙Ａ４)工事成績(高知工業高専環境都市デザイン工学科棟等照明器具改修工事)会社名： 以下の様式に従い、電気工事の工事成績について、工事成績評定の完成日を基準として、年度毎に平均点を算出する。 発注機関：工事成績相互利用登録発注機関令和６年度令和７年度当該年度ａ：各年度の工事件数ａ１＝ａ２＝ａ３＝ｂ：各年度の工事成績の合計点数ｂ１＝ｂ２＝ｂ３＝ｘ：各年度の平均点 ｘ＝ｂ／ａｘ１＝ｘ２＝ｘ３＝ｙ：令和６年度以降【前々年度を記載】の平均点 ｙ＝(ｂ１＋ｂ２＋ｂ３)／(ａ１＋ａ２＋ａ３)ｙ ＝ 注１ 工事成績相互利用登録発注機関は、国土交通省の以下のホームページを参照すること。 公共建築工事に関する工事成績の相互利用について(https://www.mlit.go.jp/gobuild/gobuild_tk2_000001_1.html)なお、該当工事がない場合はその旨を記入の上、提出すること。 注２ 各年度の平均点及び令和６年度以降の算出にあたっては、小数点以下第２位を四捨五入する。 注３ 工事成績評定の通知書の写しを年度毎に整理して添付すること。 別記様式５ 誓約書の提出について会社名： 入札説明書 記６(２)④に定める誓約書の提出については下記のとおりです。 誓約書の提出可 ・ 不可○不可の場合の理由注１)原則、誓約書の提出が必要だが、提出不可の場合、その理由によっては競争参加資格を認める。 注２)令和８年度以降に本発注者と契約を締結した実績があり、既に誓約書を提出済みの場合は、この様式に代わり、その写しを添付すること。 別添１【有効期間：令和８・９・１０・１１年度】誓 約 書 当社(当法人)(以下「当社」という。)は、貴高専(本部)との取引にあたり、以下のとおり誓約します。 １.「独立行政法人国立高等専門学校機構会計規則」､「独立行政法人国立高等専門学校機構契約事務取扱規則」､及び「独立行政法人国立高等専門学校機構物品購入等契約に係る取引停止等の取扱要領」を遵守するとともに、貴高専(本部)より交付(ホームページ経由を含む)された「国立高等専門学校機構との取引にあたってのお願い」を理解し、不正(不適切な行為を含む)には関与しません。 ２．当社に、不適切な行為があると認められた場合に